MODULO DI ISCRIZIONE "CADORE MOTOR GAMES"

1° RADUNO MOTOENDURO E FUORISTRADA 4X4 - 14/15 SETTEMBRE 2013

Per agevolarci nell’organizzazione dell’evento, chiediamo gentilmente l’anticipo via email o fax del modulo di iscrizione compilato entro il giorno 11 settembre 2013 (fax: 0435 77557 – cesco.manuel@libero.it). Tale modulo deve essere comunque presentato in originale, compilato e firmato, il giorno della partecipazione durante il check in, insieme alla "Dichiarazione di manleva", all’eventuale ricevuta del bonifico e a un documento di identità valido. Il pagamento può essere effettuato in contanti il giorno stesso dell’evento presso l’Infopoint durante il check in oppure con bonifico bancario intestato a:

A.S.D. REMOTIONS - IT 12 S 0200 861 080 000 102 795 882 - Causale: Raduno Auto/Moto

Il sottoscritto:

COGNOME …………………………………………………… NOME ……………………………………………..

NATO A …………………………………………………………………………….. IL ......../.……./.……..

RESIDENTE IN VIA …………………………………………..………………… CAP ………………………

CITTÀ ………………………………………………………….. TEL ………………………………………………….

EMAIL ……………………………………………………………………………………………………………………..

CLUB DI APPARTENENZA (facoltativo) ………………………………………………………………………..

richiede all’A.S.D. Remotions di partecipare al "Cadore Motor Games – 1° Raduno Motoenduro e Fuoristrada" che si svolgerà a Laggio di Cadore (BL) con il seguente mezzo:

MOTO FUORISTRADA BUGGY QUAD

MARCA ………………………………………MODELLO……………………………………………………………

TARGA …………………………………….. PATENTE N° ………………………………………………………

RILASCIATA DA ………………………………………………………………… IL ......../.……/.…….

durante la/le giornata/e di: SABATO 14 DOMENICA 15

Data ________________ Firma ____________________________________

Informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003 2

DICHIARAZIONE DI MANLEVA

Intendo partecipare alla manifestazione "Cadore Motor Games" e in qualità di conducente dichiaro:

1. Di essere abilitato alla conduzione del veicolo con il quale intende partecipare e che lo stesso è immatricolato ed in regola con le disposizioni del codice della strada; di aver preso perfetta conoscenza del Codice della strada e di impegnarmi a rispettarlo.

2. Di essere consapevole dei rischi che comporta la conduzione di moto e fuoristrada, seppur turistici, in qualsiasi forma essa si svolga.

3. Di disporre di un veicolo perfettamente idoneo all’attività che intendo svolgere, impegnandomi a indossare un abbigliamento e protezioni idonee.

4. Di impegnarmi tassativamente a non cedere il mio veicolo a persona non autorizzata e che comunque non abbia sottoscritto la presente dichiarazione, assumendomi fin d’ora tutte le responsabilità e qualsiasi sanzione, civile, amministrativa o penale conseguente all’inosservanza di questa norma.

5. Di trovarmi in perfetto stato di salute fisica e psichica.

6. Che la scelta circa l’opportunità di affrontare il percorso che verrà seguito nel "Cadore Motor Games" proposto dall’organizzazione, rimane esclusivamente di competenza del sottoscritto.

7. Di manlevare l’A.S.D. Remotions e tutta l’organizzazione da ogni responsabilità Civile che possa derivare della partecipazione del sottoscritto alla manifestazione stessa in tutte le sue varie articolazioni, per sé, suoi eredi ed aventi causa.

8. La manleva comprende esplicitamente la responsabilità di qualsiasi tipo di danno che possa occorrere al sottoscritto, al suo passeggero ed alle sue cose, compreso il furto, anche cagionato da altri soggetti, nonché la responsabilità per danni che dal sottoscritto possano essere cagionati ad altro soggetto, o cose, a qualsiasi titolo.

9. Si impegna inoltre a tenere indenni i soggetti manlevati da qualsiasi conseguenza che dovesse derivare dalla partecipazione del sottoscritto alla manifestazione e rinunciare fin d’ora a qualsiasi azione giudiziale nei confronti degli stessi per il risarcimento di eventuali danni.

Con l'invio della presente dichiaro di manlevare da ogni responsabilità come indicato qui sopra l’A.S.D. Remotions e tutta l’organizzazione. Dichiaro fin d'ora che mi impegnerò a firmare in originale la lettera di manleva che consegnerò prima dell'inizio della manifestazione "Cadore Motor Games".

Data ________________ Firma ____________________________________

INFORMATIVA PRIVACY

1. Trattamento dei dati personali - Informativa privacy ex art. 13 D.Lgs. 196/2003

 presto il consenso al trattamento

 nego il consenso al trattamento

da parte dell’A.S.D. Remotions dei miei dati per personali per le seguenti finalità:osservanza degli obblighi previsti dalla legge;gestione dei contatti e dei rapporti nonché per le altre finalità a queste strettamente connesse e strumentali; redazioni di statistiche, creazione di archivi dati, svolgimento di attività promozionali e di indagini di mercato.

Sono consapevole che, in mancanza del suddetto consenso, l’A.S.D. Remotions sarà impossibilitata a instaurare/proseguire i rapporti intercorrenti con me, regolati dal suo stesso Statuto.

Il trattamento sarà effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici e non elettronici, nel rispetto delle norme di riservatezza e sicurezza previste dalla legge.

Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini della gestione contrattuale e fiscale del rapporto e comporta la mancata esecuzione del contratto o la mancata prosecuzione del rapporto.

In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti (accesso, correzione, cancellazione, opposizione al trattamento, ecc.) nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. 196/2003.

Il Titolare del trattamento è l’A.S.D. Remotions, Via Villanuova 32 – 32040 Vigo di Cadore (BL).

2. Riproduzione e pubblicazione immagini personali

 presto il consenso al trattamento

 nego il consenso al trattamento

da parte dell’A.S.D. Remotions della mia immagine personale, delle immagini del mio mezzo e dei membri del mio equipaggio per finalità promozionali e pubblicitarie, su supporti cartacei, video e web.

Data ________________ Firma ____________________________________